Под  невынашиванием  беременности  следует понимать  самопроизвольное прерывание беременности  в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня менструации (самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода).  Привычным невынашиванием следует считать наличие в анамнезе у женщины трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 недель. Большинство специалистов, в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности для постановки диагноза «привычное невынашивание».

Классификация невынашивания беременности
Выделяют:
- Ранние выкидыши (до 12 недель беременности),
- Поздние выкидыши (12-22 недель),
- Прерывание беременности на сроках 22-27 недель
- Преждевременные роды (с 28 нед).

Невынашивание беременности подразделяют на следующие категории:
- Самопроизвольный выкидыш - потеря беременности на сроке до 22 недель.
- Преждевременные роды - прерывание беременности на сроке с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода более 500 г;

- 22-27 недель- очень ранние преждевременные роды;
- 28-33 недель - ранние преждевременные роды;
- 34-37 недель - преждевременные роды).

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра." method="post" name="Form1" enctype="text/plain">
Причины невынашивания беременности многочисленны, основные из них:

1.Инфекционные факторы
Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, наличие других инфекционных агентов, например, стрептококка группы В, вирусные инфекции) - самые распространенные причины невынашивания беременности. К прерыванию беременности могут также привести общие воспалительные заболевания и острые инфекции, перенесенные в первой половине беременности (грипп, краснуха, ангина, вирусный гепатит, пневмония, пиелонефрит и др.).

2.Генетические факторы
Среди причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1-15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом.

3.Гормональные  нарушения
Некоторые гормональные отклонения, в частности, при заболеваниях  щитовидной железы могут быть фактором невынашивания беременности. Основными гормональными расстройствами, приводящими к невынашиваемости беременности, являются нарушения функций яичников и щитовидной железы, а также усиление выработки в организме женщины мужских половых гормонов (гиперандрогения). Нередко эти гормональные отклонения наблюдаются одновременно.
Нарушения функций яичников могут быть врожденными, а также могут являться следствием абортов, воспалительных заболеваний половых органов или нарушения функции гипофиза, надпочечников, щитовидной железы.

4.Анатомические факторы
Дефекты строения матки: наличие внутриматочной перегородки, синдрома Ашермана (внутриматочные спайки) и подслизистой миомы. Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки бывает связано с имплантацией плодного яйца на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы, это ведет к  недостаточной васкуляризации и рецепции эндометрия.

5.Имунные
·Аутоиммунные. При этом организм женщины обладает агрессивностью по отношению к зародышу - факторы клеточного (повышение цитотоксических клеток-киллеров) и гуморального иммунитета (повышение уровня антител к кардиолипину и другим фосфолипидам).
·Аллоиммунные. Состояния, когда причиной невынашивания беременности является соотношение антигенов тканевой совместимости у мужа и жены.

6.Тромбофилические факторы.
Склонность к более активному свертыванию крови у женщины (тромбофилия) является одной из важных причин привычного данного нарушения.

7.Другие факторы
К другим факторам невынашивания беременности относятся: неблагоприятные факторы внешней среды (радиация, химия, пестициды), в том числе экологические; воздействие лекарственных препаратов, лучевой терапии; тяжелая физическая нагрузка; стресс, вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики).

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра." method="post" name="Form1" enctype="text/plain">
Примерный список, рекомендуемых анализов для выявления причин невынашивания беременности.

I. Женщине необходимо:
1. посетить акушера-гинеколога
2. сделать УЗИ органов малого таза, желательно на 5-8 д.м.ц.
3. Сдать анализы:
а) мазок на степень чистоты, ПЦР из влагалища и цервикального канала, посев на отделяемое из влагалища с чувствительностью к антибиотикам
б) кровь на ТОРЧ-комплекс
в) проверить аутоиммунный фактор
- интерфероновый статус (если врач считает необходимым)
- АФС (антикардиолипин, анти-бета-2-гликопротеин-1) и ВА (тройным методом)
- полиморфизмы генов системы гемостаза
- коагулограмма (МНО, протеин S, протеин C, антитромбин III, протромбин)
- D-димер
- гомоцестеин
- иммунограмма (если врач считает необходимым)
- цитокиновый профиль (если врач считает необходимым)
- антитела к факторам щитовидной железы (АТТРО)
г) проверить гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4св), мужские - по показаниям (тестостерон, ДЭА-С, 17-ОН)

II. Мужу необходимо:
1. посетить уролога-андролога
2. сдать спермограмму
Дальнейшие обследования мужчины производятся по назначению врача, после интерпретации анализа СГ (УЗИ мошонки, ТРУЗИ, гормональное обследование)
III. Паре необходимо пройти:
1. кариотипирование
2. HLA-типирование (в странах Европы данное обследование не включено в обязательный алгоритм действий)
3. желательны консультации: терапевта, иммунолога, генетика.
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра." method="post" name="Form1" enctype="text/plain">
Инфекционная причина невынашиваемости

Причины замерших беременностей и выкидышей многообразны. Чаще всего, по статистике, в гибели плода виновны инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (хотя роль микоплазм и уреаплазм сомнительна)), бактериальные инфекции (гонорея, стрептококк), вирусные инфекции.

Анамнез: как правило, поздние выкидыши и преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, но могут быть и ранние привычные потери беременности, обусловленные воздействием инфекции.

Специальные методы исследования: проводят вне беременности
- микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму;
- бактериологическое исследование отделяемого канала шейки матки с количественным определением степени колонизации патогенной и условно-патогенной микрофлорой и содержания лактобактерий;
- выявление  гонорейной, хламидийной, трихомонадной инфекций, носительства ВПГ и ЦМВ с помощью ПЦР;
- определение IgG и IgМ к ВПГ и ЦМВ в крови;
- исследование иммунного статуса: субпопуляционный анализ Т-клеточного звена иммунитета с определением активированных NК-клеток (CD56+, СD56+16+, СD56+16+3+);
- оценка интерферонового статуса с изучением индивидуальной чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона;
- исследование концентрации провоспалительных цитокинов в крови и/или отделяемом канала шейки матки - фактор некроза опухоли-a, интерлейкины (ИЛ-1b, ИЛ-6), фибронектина, инсулино-подобного фактора роста 1 и др.);
- биопсию эндометрия на 7-8 сут менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР и бактериологическим исследованием материала из полости матки проводят для исключения инфекционной причины невынашивания беременности.

Лечение: При выявлении инфекционного генеза привычного невынашивания беременности лечение проводят индивидуально подобранными лекарственными средствами. В конце лечения восстанавливают нормобиоценоз, подтверждая это бактериологическим исследованием (концентрация лактобактерий должна составлять не менее 107 КОE/мл).
Беременность после лечения планируют при нормализации показателей.

Ведение беременной: контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В амбулаторных условиях первым методом оценки служит микроскопия вагинального мазка. При нормоценозе влагалища дополнительные исследования у пациенток с ранними самопроизвольными потерями беременности не проводят.
Если выявляют повышение уровня лейкоцитов в вагинальном мазке, нарушение состава микрофлоры (дисбиоз), то показано полное бактериологическое и вирусологическое обследование.
В первом триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора служит иммуноглобулинотерапия. С первого триместра беременности проводят профилактику плацентарной недостаточности. Во II и III триместрах беременности показаны повторные курсы иммуноглобулинотерапии, терапия интерфероном. При выявлении патологической флоры по результатам обследования целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Если на фоне воспалительных изменений отмечают симптомы угрозы прерывания беременности, то показана госпитализация в стационар, проведение токолиза.

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра." method="post" name="Form1" enctype="text/plain">
Генетические причины невынашивания.
Представляют собой хромосомные аномалии и генные мутации в результате нарушения мейоза или митоза (трисомия, моносомия - нерасхождение хромосом, полиплоидия - оплодотворение двумя и более сперматозоидами, транслокация сегментов хромосом, несбалансированное число хромосом, мозаицизм, полиморфизм хромосом), которые обеспечивают неполноценность продукта зачатия и его самопроизвольное изгнание в связи с нежизнеспособностью. Это могут быть новообразовавшиеся мутации при слиянии  ядер спермиев и ооцита, а могут быть скрытые мутации, передающиеся от отца или матери. Неполноценность эмбриона может быть также следствием нарушения эмбриогенеза из-за воздействия на плод токсических веществ, перенесенных острых инфекций и других факторов.

Анамнез: наличие в анамнезе наследственных заболеваний, врожденных пороков развития, бесплодия и/или невынашивания беременности неясного генеза у членов семьи, рождения детей с задержкой умственного развития, неясных случаев перинатальной смертности.

Специальные методы исследования:
- Исследование кариотипа родителей показано супружеским парам с невынашиванием беременности в анамнезе при рождении ребенка с пороками развития, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках (уровень доказательности С)
- Цитогенетический анализ абортуса для выявления генетических причин невынашивания беременности
- Определение кариотипа ребенка в случаях мертворождения или неонатальной гибели

Показания к консультации других специалистов: при выявлении у родителей изменений в кариотипе показана консультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или при необходимости решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов.

Ведение беременной:
При наличии у супругов патологического кариотипа даже у одного из родителей показана пренатальная диагностика (биопсия хориона, кордоцентез, плацентоцентез (амниоцентез)) из-за высокого риска нарушений у плода.

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра." method="post" name="Form1" enctype="text/plain">
Немаловажную роль играют эндокринные причины. Наиболее значимыми из них являются: недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекреция ЛГ, гиперандрогения, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.
Так, недостаток прогестерона может привести к ишемическим явлениям в эндометрии и как следствие, к его отторжению вместе с плодным яйцом. Гиперандрогения - избыток андрогенов, 17 Оксипрогестерона, ИФР-1, ДЭГА-S. Нарушается метаболизм гормонов, что приводит в неполноценной второй фазе и неполноценной трансформации эндометрия. Гиперпролактинемия (андрогенный эффект избытка пролактина). Нарушается секреция и метаболизм андрогенов (повышен уровень ДЭГА-S, свободного тестостерона), нарушается секреция прогестерона.
Гипер- и гипофункция щитовидной железы. Ведет к нарушению клиренса адрогенов и эстрогенов, возрастанию уровня тестостерона, андростендиона.

Анамнез и физикальное обследование:
- Анамнез. Факторы, на которые необходимо обратить внимание: позднее менархе, нерегулярный менструальный цикл (олигоменорея, аменорея, резкая прибавка массы тела, потеря массы тела, бесплодие, привычные выкидыши на ранних сроках).
- Осмотр: особенности телосложения, рост, масса тела, гирсутизм, выраженность вторичных половых признаков, наличие стрий, осмотр молочных желез на предмет галактореи.
- Тесты функциональной диагностики: измерение ректальной температуры в течение 3 менструальных циклов.

Специальные методы исследования:
- Гормональное исследование:
в 1-й фазе менструального цикла (5-7-й день) - определение содержания ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, тестостерона, 17-гидроксипрогестерона (17-ОП), ДГЭАС;
во 2-й фазе менструального цикла (21-22-й день) - определение содержания прогестерона (нормативные показатели уровня прогестерона очень вариабельны, метод нельзя применять без учета других факторов)
- УЗИ:
в 1-й фазе менструального цикла (5-7-й день)- диагностика патологии эндометрия, поликистозных яичников;
во 2-й фазе менструального цикла (20-21-й день) - измерение толщины эндометрия (норма 10-11 мм, коррелирует с содержанием прогестерона).
          Золотым стандартом диагностики НЛФ служит гистологическое исследование материала, полученного при биопсии эндометрия во второй фазе цикла в течение 2 менструальных циклов. Биопсию эндометрия для верификации НЛФ производят за 2 дня до предполагаемой менструации (на 26-й день при 28-дневном цикле). Подобный метод используют в случаях, когда диагноз представляется неясным. Для изучения изменений в эндометрии в так называемом периоде "окна имплантации" биопсию производят на 6-й день после овуляции.

Лечение и ведении беременности:
- При диагностике НЛФ назначаются препараты прогестерона, ХГ (инъекции каждые несколько дней после овуляции для поддержания продукции прогестерона яичником) или проводится стимуляция овуляции для создания полноценного фолликула с большим количеством клеток гранулезы, которая будет продуцировать нормальное количество прогестерона). Дополнительное введение прогестерона проводят до 10 недель беременности, когда функцию его синтеза берет на себя плацента.
- При гиперандрогении (яичникового или надпочечникового генеза) у пациенток с привычным невынашиванием беременности показано медикаментозное лечение ввиду воздействия андрогенов на полноценность овуляции и состояние эндометрия. При нарушении биосинтеза надпочечниковых андрогенов возможно их вирилизующее влияние на плод женского пола, поэтому стероидную терапию проводят в интересах плода.
- У пациенток с заболеваниями щитовидной железы по типу гипо-, гипертиреоза, аутоиммунного тиреоидита и др. рекомендуется устранение выявленных нарушений до наступления следующей беременности, а также подбор дозы тиреоидных гомонов и клинико-лабораторный контроль в течение всей беременности. Беременность у женщин с сахарным диабетом рекомендуется после обследования у эндокринолога и коррекции основного заболевания. Во время беременности пациентка находится под наблюдением как эндокринолога, так и гинеколога и тактика ведения беременности и характер родоразрешения решаются в зависимости от состояния здоровья пациентки.
- У пациенток с метаболическим синдромом беременность нередко осложняется артериальной гипертензией, нефропатией, гиперкоагуляцией, поэтому необходимы контроль АД, гемостазиограммы с ранних сроков беременности и коррекция возникающих нарушений (назначение гипотензивных препаратов, антиагрегантов и антикоагулянтов).
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра." method="post" name="Form1" enctype="text/plain">
К анатомическим факторам привычного невынашивания беременности относят:
- врожденные аномалии развития матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка)
- приобретенные анатомические дефекты (внутриматочные синехии-синдром Ашермана,  миома матки)
- истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН)
При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности, преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла не исключаются и раннее прерывание беременности.
Анамнез: поздние прерывания беременности и преждевременные роды, ранние прерывания беременности - при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного субмукозного узла; быстрые и малоболезненные преждевременные роды - истмико-цервикальная недостаточность.
Специальные методы исследования:
- Гистеросальпингография в первой фазе менструального цикла (7-9-й дмц)
- Гистероскопия (лечебно-диагностическая)
- УЗИ: в первой фазе менструального цикла - субмукозная миома матки, внутриматочные синехии; во второй фазе цикла - внутриматочная перегородка, двурогая матка
- Соногистерография: трансвагинальное УЗИ с предварительным введением в полость матки изотонического раствора хлорида натрия
- МРТ - в сложных случаях для верификации диагноза

Лечение: хирургическое, с использованием гистероскопии, лапароскопии.
При наличии истимико-цервикальной недостаточности прерывание беременности происходит, как правило, во II и III триместрах и начинается с излития околоплодных вод. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты функциональной истимико-цервикальной недостаточности, имеющей место при эндокринных нарушениях (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения). Для коррекции истимико-цервикальной недостаточности накладывают швы на шейку матки. Вопрос о наложении шва на шейку матки решается индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации. Оптимальным сроком для наложения беременной шва является 14-16 недель беременности, в отдельных случаях операция может быть произведена позже, в 22-24 недель. При благоприятной ситуации шов снимают в 37-38 недель беременности или в любой срок при появлении родовой деятельности.
Планирование беременности через 3 месяца после операции с предварительным исследованием состояния эндометрия и кровотока по данным УЗИ.

Ведение беременной:
Специальной терапии, достоверно повышающей частоту сохраненных беременностей нет, однако это не исключает использование традиционных схем терапии (спазмолитики, седативные, гестагено- и гемостатическая терапия),  а также узи-мониторинг шейки матки во втором триместре беременности.
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра." method="post" name="Form1" enctype="text/plain">
К другим иммунологическим причинам невынашивания беременности относятся: К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относят совместимость супругов по системе HLA и связь ныне известных антигенов системы HLA с нарушением репродуктивной функции; наличие антинуклеарных и антигистоновых антител, наличие антиспермальных антител, наличие антител к ХГЧ. Иммунные нарушения могут также являться причиной бесплодия и неудач ЭКО при некоторых формах бесплодия.
Известно, что начиная с 8-10 недель беременности её развитие зависит уже от гормональной активности плаценты. Именно хорионический гонадотропин снижает иммунную активность материнского организма, предотвращая отторжение плода как гомотрансплантата. Антитела к хорионическому гонадотропину блокируют его активность со снижением выработки гормонов фетоплацентарного комплекса - плацентарного лактогена, эстрадиола, прогестерона, что и создаёт угрозу самопроизвольного прерывания беременности. Кроме того, возможно развитие хронического ДВС-синдрома с наклонностью к гиперкоагуляции, когда в плацентарных сосудах формируются множественные тромбозы с фетоплацентарной недостаточностью и отслойкой плаценты. Повреждённая плацента уже не препятствует проникновению в циркуляцию плода токсичных продуктов, что ускоряет наступление внутриутробной гибели плода.
Каждый человек обладает индивидуальным набором HLA - генов, которые передаются ему по наследству двумя блоками: по одному от каждого родителя. Такой блок носит название гаплотипа HLA. Ребенок наследует по два аллеля каждого гена HLA: один из материнского гаплотипа, другой - из отцовского.
Происходит защита плода, который наполовину является для организма матери чужеродным за счет наследования половины генов от каждого родителя. Если аллель, унаследованная от отца, отличается от аллели матери, то у плода HLA-антигены отличаются от HLA-антигенов матери, из-за присутствия отцовской компоненты. В результате чего на ранних стадиях развития беременности HLA-антигены плода вызывают антигенную стимуляцию иммунной системы матери, которая вырабатывают "защитные" антитела против отцовской компоненты HLA-антигенов плода. Эти защитные (блокирующие) антитела, связываясь с HLA-антигенами плода защищают его от натуральных киллеров матери, способствующих отторжению эмбриона.
В случае совместимости родителей по HLA, что наблюдается в родственных браках, аллель, унаследованная от отца не отличается от аллели матери, а значит у плода HLA-антигены не отличаются от HLA-антигенов матери, что приводит к "похожести" зародыша на организм матери. В результате этого на ранних стадиях развития беременности не происходит антигенной стимуляции иммунной системы матери, или происходит слабая стимуляция, зародыш не распознается организмом матери как плод, а воспринимается как измененные (опухолевые) клетки собственного организма. На такие клетки реагируют натуральные киллеры и происходит самопроизвольное прерывание беременности.
Таким образом, для нормального протекания беременности необходимо, чтобы супруги отличались HLA-антигенами.

Диагностика
·HLA-типирование супругов
·Наличие в крови антител к ХГЧ у женщин
·Интерфероновый статус

Лечение
Диагноз аллоиммунной природы привычного невынашивания ставится методом исключения. Некоторые врачи отказываются лечить привычное невынашивание, вызванное аллоиммунными механизмами, поскольку не существует прямых методов исследования, доказывающих причину, лечение дорогое и его эффективность не доказана достоверно. Необходимо помнить, что вероятность вынашивания последующей беременности даже после трех случаев прерывания составляет 60-70% без лечения.
Два основных метода лечения:
1.Иммуноцитотерапия лимфоцитами мужа (или донора).
2. Внутривенное введение иммуноглобулина.
В настоящее время данные аллоиммунные факторы, ведущие к ранним потерям беременности, и пути коррекции вышеуказанных состояний, находятся в стадии изучения.

Ведение беременности:
Во время беременности регулярно проводится контроль иммунограммы, назначаются дезагреганты и антикоагулянты, внутривенно иммуноглобулины, при необходимости добавляются небольшие дозы глюкокортикоидов. При подобном варианте ведения пациенток, беременность донашивают 95% женщин, практически нет тяжелых гестозов и выраженного нарушения плацентарного кровотока. Но, терапию антикоагулянтами и антиагрегантами в обязательном порядке необходимо продолжать и после родов, из-за того, что тромбофилический потенциал максимально нарастает к концу беременности, а, значит, после успешного родоразрешения возможны массивные тромбоэмболии легочной артерии.

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра." method="post" name="Form1" enctype="text/plain">
Относительно редкими остаются имунные (резус-конфликт, антитела против ХГЧ) и аутоимунные (антифосфолипидный синдром и др.) причины. В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.
·При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.
·При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против антигенов эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери.
К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят наличие в крови беременной антифосфолипидных (АФС), антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител (АНА).
Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/ плода, в настоящее время служит АФС (антифосфолипидный синдром). Образование антител к собственным фосфолипидам нарушает процессы имплантации, роста, развития эмбриона и плода, течение беременности и исход родов, приводя к рецидивирующим сосудистым тромбозам. Усиление тромбообразования в микроциркуляторном русле приводит к развитию плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и гибели плода вследствие острого нарушения кровообращения в сосудах плаценты. Они прямо повреждают ткани трофобласта в 1 триместре беременности, ингибируют синтез тромбомодуллина, которым богаты ворсины хориона, что нарушает формировании плаценты, подавляют фибринолиз, что нарушает естественный процесс регуляции реологических свойств крови.
Диагностика
Анамнез:
- Один или более самопроизвольных выкидышей на сроке 10 нед и более (включая замершую беременность).
- Три и более самопроизвольных выкидыша на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии (при исключении других причин невынашивания)
- Мертворождения
- Неонатальная гибель плода как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности
- Случаи артериального или венозного тромбоза в возрасте до 45 лет (преходящие нарушения мозгового кровообращения, тромбоз сосудов сетчатки, инфаркт, инсульт, тромбофлебит и др.)
- Патологию ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, эндокринных органов (болезни клапанов сердца, кардиомиопатия, легочная гипертензия, почечная и надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм и др.)
- Наследственность: наличие у родственников ревматических заболеваний, рецидивирующих инсультов и инфарктов (особенно в возрасте до 45 лет), рецидивирующего тромбофлебита.
Лабораторные исследования:
Наиболее часто в клинике для диагностики АФС используют определение антител к кардиолипину и обнаружение волчаночного антикоагулянта. Гораздо реже исследуют уровень специфических антител к фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу и фосфатидилэтаноламину, а также к ?-2-гликопротеину 1, аннексину V и протромбину.
- Наличие в крови антикардиолипиновых антител класса IgG или IgM в среднем или в высоком титре с интервалом в 6 недель.
- Выявление волчаночного антикоагулянта (ВА) в плазме крови с интервалом 6-8 нед с повышением как минимум двукратно.
- Исследуют наличие антител класса IgМ к подгруппе фосфолипидов (фосфадитилсерин, фосфадитилхолин, фосфадитилэтаноламин, фосфатидиловая кислота)
- Исследуют наличие антител к плазменным белкам-кофакторам (?-2-ГПI, протромбин, аннексии V)
Лечение:
- По возможности следует устранить предрасполагающие факторы/причину АФС.
- Лечение рекомендовано начинать до наступления беременности или в ранние сроки гестации
- Проводят индивидуально подобранную противотромботическую терапию (антиагреганты, антикоагулянты, иммуноглобулин)
- Лечение АФС должно быть длительным и его необходимо проводить под контролем показателей гемостазиограммы.
Ведение беременности:
- С ранних сроков гестации необходим контроль за активностью аутоиммунного процесса, включающий определение волчаночного антикоагулянта, титра антифосфолипидных, антикардиолипиновых АТ, гемостазиологический контроль с индивидуальным подбором антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.
- При антикоагулянтной терапии в первые 3 недели, еженедельно проводят мониторинг общего анализа крови, с подсчетом уровней тромбоцитов для своевременной диагностики тромбоцитопении. В дальнейшем необходим мониторинг уровня тромбоцитов не реже 2 раз в месяц.
- По данным ультразвуковой фетометрии можно следить за адекватностью роста и развития плода. С 16 недель беременности фетометрию проводят с интервалом 3-4 недели  для контроля темпов роста плода, количества околоплодных вод.
- Во II и III триместрах показано исследование функций печени и почек: определение протеинурии, концентрации креатинина, мочевины, активности ферментов (АЛТ, АСТ) в крови.
- УЗИ в допплеровском режиме для своевременной диагностики и лечения плацентарной недостаточности, а также для оценки эффективности проводимой терапии.
- КТГ с 33-34 недель  беременности для оценки состояния плода и выбора сроков и метода родоразрешения.
- В родах необходим тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической гипоксии плода различной степени выраженности, а также повышенного риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развития острой гипоксии плода на фоне хронической.
- Необходим контроль гемостазиограммы непосредственно перед родами и в родах.
- Показано наблюдение за состоянием родильниц, поскольку именно в послеродовом периоде возрастает риск тромбоэмболических осложнений.
- Контроль системы гемостаза показан через 3 и 5 суток после родов. При выраженной гиперкоагуляции необходимо назначение короткого курса низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина .У пациенток, получающих антиагреганты и антикоагулянты (для профилактики тромбоза при выраженной и длительной гиперкоагуляции), лактацию подавляют. При кратковременных изменениях в системе гемостаза после родов, поддающихся медикаментозной терапии, кормление грудью может быть отсрочено на время лечения при сохранении лактации.
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра." method="post" name="Form1" enctype="text/plain">
Мужской фактор и невынашивание беременности.

Многие думают, что даже, если мужской фактор может быть причиной бесплодия в супружеской паре, то никак не невынашивания беременности. Может ли мужской фактор повлиять на потерю беременности? На сегодняшний день можно с определенной уверенностью утверждать, что да, это возможно.

Во первых, причиной невынашивания беременности могут являться хромосомные нарушения у плода. Не следует забывать, что половину хромосом (генетического материала) зародыш получает от отца. Тем самым и хромосомные нарушения могут иметь отцовское происхождение. Носительство хромосомных нарушений как мужчиной так и женщиной могут явиться причиной хромосомных нарушений у зародыша и если эти нарушения несовместимы с его нормальным развитием, то беременность может замереть, спонтанно прерваться.

Совсем недавно выявлена еще она причина нарушений развития эмбриона - это фрагментация ДНК сперматозоида. ДНК сперматозоида достаточно хорошо защищена, однако известно, что под влиянием целого ряда факторов, включающих психологические факторы, стресс в ДНК сперматозоида при его созревании могут возникать разрывы. Такие повреждения приводят к тому, что функция сперматозоида сохраняется и процесс оплодотворения не нарушается. Однако при развитии эмбриона такие повреждения мужского генома (ДНК) могут сказаться негативно и привести к потере беременности.

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра." method="post" name="Form1" enctype="text/plain">
Изменения генов, ответственных за поддержание системы гемостаза могут приводить к тромбофилическим состояниям, и, в частности, быть причиной невынашивания беременности.  Тромбофилия - патологическое состояние организма, характеризующееся повышенной склонностью к внутрисосудистому тромбообразованию вследствие врожденного, наследственного или приобретенного нарушения системы гемостаза, приводящего к утрате одной из ее основных функций - поддержания циркулирующей крови в жидком состоянии.
Генетические нарушения системы гемостаза часто проявляются только при дополнительных условиях: особенности питания, беременность, оперативное вмешательство, прием лекарств (оральных контрацептивов, гормонов). Например, при наличии нарушений генов системы гемостаза, обычная коагулограмма  даёт результаты без отклонений, но при развитии беременности, в какой-то момент проявляются генетически заложенные свойства организма, - образуются микротромбозы в плаценте и беременность прерывается.  Если заранее известно о генетической предрасположенности к тромбообразованию, то возможно назначить профилактический курс лечения и добиться нормального развития беременности. Поэтому в случае невынашивания в анамнезе необходимо своевременно провести генетический анализ.
К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относят следующие формы генетически обусловленных тромбофилий:
- Дефицит антитромбина III
- Дефицит протеина С
- Дефицит протеина S
- Мутация фактора V ( мутация Лейден) G1691A (синонимы: Arg506Glu, R506Q)
- Мутация гена протромбина G20210А
- Мутации гена МТНFR C677T (гипергомоцистеинемия)
Диагностика:

Анамнез:
- в семейном анамнезе - тромбоэмболии в возрасте до 40 лет у родственников;
- достоверные эпизоды венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет;
- рецидивирующие тромбозы у больной и ближайших родственников;
- тромбоэмболические осложнения при беременности и после родов при использовании гормональной контрацепции;
- повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойки плаценты;
- раннее начало преэклампсии.
Лабораторные методы исследования:
- анализ на полиморфизмы генов системы гемостаза (ДНК -анализ)
- гемостазиограмма (коагулограмма) во второй фазе цикла
- гомоцестеин крови

Лечение:
Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии - назначе нием фолиевой кислоты, витаминов группы В.
Независимо от механизма тромбофилии (генетические дефекты гемос­таза, циркуляция АФА, АФС и др.) основное место в профилактике тромбо-эмболических осложнений во время беременности занимает противотром-ботическая терапия, конечно безопасная для матери и плода. Препаратом выбора в настоящее время является низкомолекулярный гепарин, который не проникает через плаценту, создает низкий риск кровотечений и гепарин-индуцированной тромбоцитопении, а также удобен в применении (1 инъекция в сутки).
Лабораторными критериями эффективности противотромботической терапии служат нормализация уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Р1+2, Д-димер), числа тромбоцитов, агрегации тромбоцитов. Клиническими критериями является отсутствие тромботических эпизодов, гестоза, преж­девременной отслойки плаценты, плацентарной недостаточности.
Дополнительная терапия включает поливитамины для беременных, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3) + антиоксиданты (микрогидрин, витамин Е), фолиевую кислоту (4 мг/сут) + витамины В6 и В12 пациенткам с мутацией метилентетрагидрофолатредуктазы С677Т и гипергомоцистеинемией. Пациенткам с дефицитом антитромбина III желательны инфузии концентрата антитромбина. Пациенткам с дефи­цитом протеина С, помимо антикоагулянтной профилактики, показана инфузия концентрата протеина С или активированного протеина С.

Ведение беременности:
- У женщин с наибольшим риском (генетические формы тромбофилии, АФС, тромбозы в анамнезе, рецидивирующие тромбозы) антикоагулян-тная терапия показана на протяжении всей беременности. Пациенткам, получавшим терапию низкомолекулярным гепарином (фраксипарин и др.) в течение всей беременности, следует отменять препарат накануне родоразрешения. Профилактику тромбоэмболических осложнений в послеро­довом/послеоперационном периоде возобновляют спустя 6-8 ч и проводят в течение 10-14 дней.
- При тяжелых формах АФС показан плазмаферез, обеспечивающий выведение избытка цитокинов, иммунных комплексов и других медиато­ров, а также инфузия свежезамороженной плазмы. Пациенткам с АФС и герпес-вирусной инфекцией рекомендуется внутривенное введение имму­ноглобулина.
- Использование кортикостероидов с целью подавления аутоиммун­ного процесса у беременных с АФС нецелесообразно, так как они дают протромботический эффект, стимулируя активацию внутрисосудистого свертывания крови. Помимо этого, кортикостероиды нарушают процесс коллагенообразования, ведут к истончению околоплодных оболочек и преждевременному излитию околоплодных вод. Кортикостероиды могут также привести к реактивации вирусной инфекции. Использование кор­тикостероидов оправдано лишь при некоторых вариантах вторичного АФС (у беременных с системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями).

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить